Raton Cola Larga

Thursday, June 08, 2006



Hanta virus
Introducción

La historia de la humanidad ha estado llena de grandes epidemias causadas por virus.

En la actualidad, dado el avance tecnológico de los medios de transporte, un virus que antiguamente se hubiera considerado inofensivo por verse limitado a un área geográfica específica, hoy en día es una amenaza para todo el mundo, ya que en cuestión de horas podría viajar miles de kilómetros e infectar a personas alrededor del mundo.

A nivel mundial, en los últimos años, se asiste al surgimiento de nuevas enfermedades infecciosas, producidas en algunos casos por nuevos agentes etiológicos, siendo en otros casos nuevas presentaciones clínicas producidas por variantes de microorganismos ya conocidos.

Dada la vasta variedad de virus que se han descubierto en el ultimo siglo, los cuales en su mayoría son desconocidos para los estudiantes de la salud, en el presente trabajo se describirá un virus perteneciente a la familia Bunyaviridae, el Hanta virus, descubierto por primera vez a orillas del río Hantaang en Corea y que es causante de fiebre hemorrágica con síndrome renal y síndrome pulmonar en las Américas, ambos con alta tasa de morbi-mortalidad.

Se presentarán
generalidades, agente causal del virus, microbiologia, reservorio, enfermedades que produce, signos y síntomas, exámenes, epidemiología, mecanismo de trasnmisión y factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y prevención del Hanta virus.


Generalidades

Denominados de esta manera por haberse reconocido los primeros casos a orillas del río Hantang, durante la guerra de Corea en 1951, el género Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae.

Se reconocen dos grupos de Hantavirus que se asocian a dos presentaciones clínicas diferentes: los Hantavirus del viejo mundo predominantes en Asia y Europa y los del nuevo mundo predominantes en América.

Los primeros incluyen las especies Hantaan (HTN), Puumala (PUU), Seoul,(SEO) Prospect Hill (PH) y Dobrava. Estos producen un cuadro conocido como Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR) y son responsables de unos 100.000 casos anuales fundamentalmente en Asia ( sobre todo en China y Corea), aunque también se han detectado en Europa fundamentalmente en Alemania, Francia, Bélgica, Holanda y Rusia. Las alteraciones hematológicas y renales de esta entidad son de intensidad variable según los brotes y los virus involucrados, presentando una mortalidad que oscila entre el 1 y 15%.

Los segundos fueron reconocidos por primera vez en mayo de 1993 en la región de Cuatro Esquinas al sudoeste de EEUU, donde se juntan los estados de Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah.

Allí se realizó el primer diagnóstico de un brote de enfermedad febril asociada con insuficiencia respiratoria aguda, shock y una mortalidad del 60 a 80%. Su agente etiológico en principio desconocido, fue identificado más tarde como una nueva especie de Hantavirus denominada inicialmente Virus sin Nombre, o Convict Creek o Muerto Canyon y que hoy se conoce con el nombre de Four Corners (FC) Hantavirus . Se denominó a esta nueva presentación: Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH).

Agente causal del Hanta virus

Es un virus.

Se han identificado 14 tipos dentro del género de virus Hanta como agentes etiológicos de ambas enfermedades, todos los cuales pertenecen a la familia Bunyaviridae. De estos, seis causan el síndrome renal hemorrágico y ocho, el síndrome pulmonar. Además hay, por lo menos, otras ocho cepas que están en estudio.

En las Américas se reconocen más de 20 cepas distintas, cada una asociada a un reservorio distinto de ratón silvestre.

La envoltura lipídica de los virus Hanta los hace sensibles a la mayoría de los desinfectantes domésticos comunes (Hipoclorito diluido, detergentes, etc.). Por lo que basta la aplicación de uno de estos productos para inactivarlos.

Las tasas de letalidad en el síndrome pulmonar están por encima del 40% y son más altas (50-60%) cundo la enfermedad comienza a diagnosticarse por primera vez en un país, a causa del no reconocimiento de los síntomas menos graves y del diagnostico tardío.


Microbiología

* Ubicación taxonómica:

Pertenece a la familia Bunyaviridae, dentro de la que se reconocen cinco géneros: Hantaan, Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Tospovirus.

El género Hantavirus cuenta hasta el momento con 14 especies o serotipos reconocidos y 8 en lista de posibles especies, dentro de los cuales se encuentra el serotipo Andes.

* Morfología y Estructura:

Posee una forma oval o esférica de 80 a 120 nm de díametro. Se trata de un virus envuelto, con cápside helicoidal cuyo genoma es RNA monocatenario de polaridad negativa, trisegmentado, circular.

Cada segmento se encuentra cerrado en forma no covalente a través de extremos 5´-3´complementarios.





Microfotografía electronica
Hanta virus


  • Envoltura:
Es obtenida por brotamiento en el aparato de Golgi de las células eucariotas.

Todos los Hantavirus insertan dos proteínas virales en ésta, denominadas G1 y G2. Estas proteínas se prolongan hacia la superficie, observándose al microscopio electrónico como proyecciones hexagonales o pentagonales de 5 a 10 nm de longitud.

A través de G1 y G2 se produce la adherencia y fusión de las membranas viral y celular. En base a estos antígenos pueden producirse anticuerpos tipo específicos neutralizantes que protegen contra la reinfección.


  • Nucleocápside:
Esta constituída por el genoma y la cápside.

Cada virión contiene tres nucleocápsides formadas por uno de los segmentos de RNA y la proteína N.

Cada segmento se denomina de acuerdo a su tamaño: L, M y S por grande, medio y pequeño.

El L codifica la transcriptasa viral o RNA polimerasa RNA dependiente.

El M codifica tres proteínas: G1 y G2 y una proteína no estructural denominada NEm .

El segmento S por su parte codifica 2: la proteína de la nucleocápside o N y una segunda proteína no estructural, NES.

Las cápsides están constituídas por la proteína N. En base a ella es posible detectar anticuerpos género específicos.


* Ciclo Viral

Luego de su adhesión a través de las glicoproteínas G1 y G2 se produce la endocitosis de la partícula viral. Dentro de la vesícula endocítica se produce la fusión de la envoltura viral con la membrana vesicular, lo que posibilita la internalización del virus.

El virus se replica en el citoplasma de las células infectadas.

Una vez que ocurre la transcripción del RNA genómico se produce la síntesis proteica. Las proteínas son dirigidas al retículo endoplásmico rugoso, donde ocurre la encapsidación. Las nucleocápsides así formadas emigran al aparato de Golgi donde adquieren la envoltura por brotamiento.


* Propiedades Físicas:

El hecho de que Hantavirus sea un virus envuelto, lo hace susceptible a la mayoría de los desinfectantes y detergentes de uso doméstico, incluídas las soluciones diluidas de hipoclorito de sodio y el alcohol etílico al 70 %.

Por otra parte, su labilidad a las radiaciones UV ocasiona su rápida inactivación en ambientes ventilados con exposición al sol. El virus es inactivado a temperaturas superiores a 37ºC, mientras que permanece estable hasta 4ºC durante 12 horas. Igualmente se inactiva en condiciones de pH extremas y con altas concentraciones salinas.


Reservorio

El reservorio del Hantavirus son los ratones silvestres.
Según las investigaciones hechas por científicos del CDC de Atlanta, al menos dos especies de roedores portan el virus Hanta en nuestro país:

- El ratón de cola larga (Oligoryzomys longicaudatus)
- Akodon olivaceus


Ambos ratones comparten algunas características importantes de conocer para controlar su presencia:
  • Ninguno hace cuevas. Ambos aprovechan cuevas excavadas por otros ratones y nidos vacíos de pájaros.
  • Habitan en todos los ambientes, tanto pastizales como rocas, árboles, arbustos y pantanos. Son preferentemente rurales.
  • El Akodon es oportunista y se adapta a todos los ambientes. En desratizaciones masivas, ocupan los domicilios libres de ratas caseras.
  • El árbol preferido del Oligoryzomys longicaudatus, en la zona central es el espino y en el sur la quila.
  • La alimentación de los dos es preferentemente granívora, por lo que no les atraen los cebos preparados para ratones.
Lugares en que es más común encontrarlos:

- Graneros y bodegas.

- Pircas de madera o de piedra.
- Leña encastillada.

Oligoryzomys longicaudatus
(Ratón colilargo)



Estudios de reservorios realizados en Coyhaique demostraron que, en esa zona, existen diversas especies de ratones silvestres que portan el virus, predominando el Oligoryzomys longicaudatus (ratón colilargo), cuyo hábitat se extiende desde el extremo sur del Desierto de Atacama hasta el extremo austral de la XI Región.

Este roedor vive en terrenos cuya superficie está cubierta por lo menos en un 70% por malezas y arbustos y a una distancia no mayor de 20 metros de cursos o fuentes de agua.
Así, se evidencia que los roedores silvestres constituyen reservorios del virus, lo cual permite suponer que, dada su amplia distribución en todos los hábitat, la enfermedad puede estar presente en cualquier lugar donde éstos existan.
A pesar de que se han detectado roedores infectados desde la IV Región hasta la XI Región, los casos de enfermedad se han presentado desde la Región Metropolitana hasta la XI Región, afectando principalmente a las regiones de Aysén, Araucanía y Los Lagos.


Enfermedades que produce


Infección por Hantavirus en Humanos:
  • Síndrome Pulmonar por Hantavirus:
El Síndrome Pulmonar por Hantavirus es una enfermedad infecciosa aguda, habitualmente grave, que puede ser mortal.

Se caracteriza por fiebre alta en una persona previamente sana, escalofríos, dolor de cabeza, dolores osteo musculares y síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor abdominal). La fiebre, superior a 38.3ºC, se acompaña por dificultad respiratoria (distress respiratorio) sin una causa conocida, que obliga a oxigenación suplementaria dentro de las primeras 72 horas de hospitalización.

La enfermedad evoluciona en tres fases:
  1. Período de incubación: sin síntomas, puede durar hasta 45 días.
  2. Fase inicial: aparecen los primeros síntomas, que se inician bruscamente y son similares a una gripe. Los más frecuentes son: fiebre sobre 38ºC., dolor de cabeza, dolores musculares y dolor de huesos.
  3. Fase de compromiso respiratorio: la persona se agrava rápidamente, con complicaciones del corazón y pulmones que llevan a una insuficiencia respiratoria en pocas horas. Se la debe trasladar al centro de urgencia más cercano de inmediato.
Al acudir el enfermo a un establecimiento de salud, éste debe notificar el caso al Servicio de Salud correspondiente, donde se llevan a cabo las acciones tendientes a proteger a sus contactos más cercanos y al resto de la comunidad, así como a desinfectar la vivienda o edificio involucrado.

  • Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal:
El inicio es repentino, con fiebre, escalofríos, debilidad y fatiga, mialgias, cefalea; dolores de espalda, abdomen y flancos; náuseas, vómitos y diarreas Se describen cinco fases clínicas: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética y convalesciente. La fase febril (3 a 7 días) se caracteriza por fiebre elevada, cefalea, anorexia, malestar general, seguidos por dolor abdominal severo o dolor dorsal bajo, acompañados de náuseas y vómitos, rubor facial, petequias, y congestión conjuntival. El período hipotensivo (3 a 7 días) puede presentarse en pocas horas o hasta en tres días, y se caracteriza por defervescencia, descenso brusco de presión arterial, que puede progresar al shock y a mayores manifestaciones hemorrágicas. En la fase oligúrica (3 a 7 días) la presión retorna a niveles normales o altos, pudiendo persistir las náuseas y los vómitos. Hemorragias intensas pueden presentarse, con falla renal severa.

La tasa de letalidad es variable (5 a 10%). Las defunciones se presentan en las fases hipotensiva y oligúrica. La diuresis es un signo de buen pronóstico, en la mayoría de los casos (3 a 6 l/día). El período de convalescencia suele ser de varias semanas o meses. En Europa las infecciones con virus Puumala o Seoul son menos severos, con letalidad baja (1%).


Signos y síntomas


Los síntomas comienzan generalmente cerca de dos semanas después del contagio, pero el virus Hanta tiene un período de incubación en el organismo que varía entre los 3 días y las 4 semanas aproximadamente, lapso durante el cual pueden aparecer las manifestaciones clínicas: dolores musculares y fiebre. Otros síntomas comunes son dolor de cabeza, tos, náusea ó vómito, diarrea, y dolor abdominal. Sin embargo, el síntoma primario de la enfermedad del Hantavirus es la dificultad de respirar que es causada por la acumulación de fluidos en los pulmones. Esto puede ocasionar paro respiratorio ó inhabilidad de respirar. Típicamente, estos problemas respiratorios se desarrollan algunos días después de los síntomas iniciales. En algunos casos de la enfermedad por Hantavirus, los riñones y otros órganos dejan de trabajar. El HPS se presenta en forma similar a un estado gripal.

Exámenes

El examen físico muestra signos de:
  • Hipoxia (disminución de la saturación del oxígeno en la sangre)
  • Hipotensión (disminución de la presión sanguínea)
  • Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)
Los exámenes son:
  • CSC (conteo de glóbulos blancos elevado)
  • Conteo de plaquetas (menos de 150.000 con tendencia a la disminución)
  • Radiografía torácica que puede mostrar infiltraciones intersticiales o infiltraciones profusas que comprometen ambos pulmones
  • Enzimas del hígado (DHL elevada)
  • Albúmina en el suero disminuida
  • Hematocrito elevado mostrando hemoconcentración
  • Prueba serológica para el hantavirus

Frente a toda persona que consulta por:

Un cuadro clínico:
Fiebres, mialgias intensas, especialmente en la zona lumbar, cefalea y astenia; acompañado o no de síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, vómitos o diarrea. La sintomatología respiratoria es mas tardía.

Se debera hacer:
Pedir de inmediato un Hemograma y una radiografía de Tó
rax.

En el hemograma se Observa:
  1. plaquetopenia <>
  2. hematocrito > ó = 50
  3. inmunoblastos > 10%
  4. desviación a izquierda

En la radiografía de tórax se observa:
  • Infiltrado intersticial uni o bilateral.
Radiografía de tórax de un paciente en el momento de su ingreso al hospital (panel A) y durante el período de incremento de distress respiratorio dos días mas tarde (panel B). Se puede ver infiltrado intersticial difuso y peribronquial simétrico que se desarrolló en ese lapso.

Si los exámenes dan los resultados descritos, esta frente a un caso sospechoso de infección por Hantavirus, por lo tanto debe:

  • Internar al paciente en un centro que cuente con unidad de cuidado intensivo.
  • Pedir el examen de confirmación y enviarlo al laboratorio de referencia (ISP o laboratorio de Hantavirus de la Universidad Austral de Valdivia)
  • .
  • Avisar de inmediato al epidemiólogo del Servicio de Salud, de esta manera se iniciará la investigación de campo que permitirá identificar el lugar.

Epidemiología

Distribución Geográfica:

Los Hantavirus están distribuidos por todo el mundo, y probablemente la prevalencia real de la infección producida por ellos supera los casos notificados. Se comunican anualmente un número aproximado de entre 150.000 a 200.000 casos de FHSR en todo el mundo, correspondiendo mas de la mitad a China, por otro lado se han reportado mas de 500 casos de SPH en las Américas desde 1993 a febrero de 1999.

Para el año 1995, se habían identificado más de 100 casos a lo largo de 26 estados de EEUU y se reconocieron los primeros brotes en Chile y Argentina.

Ese mismo año se describe una nueva especie de Hantavirus en Argentina denominada Andes, que en 1996 produce un gran brote de SPH, aportando por primera vez evidencia epidemiológica de transmisión persona a persona.

En 1997 se diagnostican los primeros cuatro casos de SPH en Uruguay, uno de los cuales fue producido por una cepa filogenéticamente relacionada con la cepa Andes. Hasta el mes de marzo de 1999 se han confirmado oficialmente 6 casos de SPH, mientras que en otros países de América del Sur, a noviembre de 1998 se registraban: en Argentina: 191 casos, Brasil: 12, Chile: 70 y Paraguay: 34 casos. Mientras tanto en EEUU se han confirmado 209 casos desde 1993 con una mortalidad que oscila entre el 40 y 60%. Probablemente, el descenso de la mortalidad se deba al mayor conocimiento que se posee, actualmente, acerca de esta enfermedad.

Oligoryzomys longicaudatus se distribuye desde el valle de Copiapó en la III región de Chile, hasta aproximadamente los 50º S, siendo los Campos de Hielo Sur la barrera geográfica que la separa de su congénere de la zona austral. Oligoryzomys magellanicus se restringe a las zonas boscosas y estepas patagónicas en Magallanes y Tierra del Fuego, así como las islas de la XII región al sur de los 50º S.


Ecología:

Los brotes de Hantavirus han sido asociados a:

  1. Cambios estacionales de año en año debidos por ejemplo a factores climáticos.
  2. Cambios a lo largo del tiempo en las dinámicas de poblaciones de roedores, por ejemplo debido a competencia interespecies y a la presencia de depredadores.
  3. Intervenciones Humanas: dentro de este punto se encuentra la alteración de ecosistemas aumentando el contacto entre los roedores y el hombre.
La teoría actual de la extensión de Hantavirus en América es que no emerge como se creyó en 1993 por una mutación viral sino de un trastorno ecológico como ya fue descrito. Las evidencias que avalan esta teoría es la detección de anticuerpos específicos anti virus FC (Four Corners) en sueros congelados provenientes de pacientes fallecidos en 1959 y 1975 con sintomatología compatible con SPH.


Mecanismos de Transmisión y Factores de Riesgos

La infección en humanos en general se produce por aspiración de aerosoles contaminados a partir de saliva, orina y materias fecales de roedores contaminados. No obstante el contagio interhumano ha sido demostrado en Argentina.

Se comunica también la posibilidad de contagio a través de heridas y mordeduras de ratones infectados.

Dentro de los factores de riesgo se encuentran:

  1. Trabajos de granja
  2. Actividades de limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta probabilidad de presencia de ratones, como galpones, cabañas, garages, graneros, etc.
  3. Zonas de alta población de roedores
Ciclo de la Infección y Mecanismos de Transmisión



Diagnóstico

Los signos clásicos que los pacientes presentan en el momento de la consulta son fiebre, taquicardia y taquipnea. El laboratorio clínico muestra aumento del hematocrito que, junto con una disminución de la albúmina circulante, puede indicar la entrada de líquido en los pulmones. Son comunes la leucocitosis y la plaquetopenia. Estos dos signos son bastante característicos e indican fuertemente una infección por hantavirus. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Los exámenes serológicos detectan anticuerpos contra el virus, tanto en la fase aguda (anticuerpos IgM) como en la crónica (anticuerpos IgG). También es posible identificar los virus, o parte de ellos (antígenos), por métodos inmunológicos (inmunocitoquímica) en muestras de tejidos. Exámenes procurando el RNA viral como la reacción de polimerasa en cadena (PCR) permiten hacer el diagnóstico a partir de sangre, tejidos, coágulos. Esta técnica también resulta útil para identificar y caracterizar el virus presente.

El estudio confirmatorio se realiza en formato de tiras de Western blot. Se cuenta con dos estudios de Western Blot constituidos por antígenos diferentes. Uno de ellos contiene cinco antígenos recombinantes: proteínas N y G1 de virus SN, proteína N de virus Seoul y péptidos sintéticos de las proteínas G1 y N de virus SN. Los anticuerpos reactivos contra esos antígenos son detectados con una antigamaglobulina humana, preparada contra un conjugado de las cadenas pesada y liviana de las Ig. Este estudio es capaz de detectar IgM, pero fundamentalmente detecta IgG.

Un segundo Western Blot utiliza anti-IgG y anti-IgM (también diseñados contra conjugados), pero en estudios separados lo que permite diferenciar una inmunoglobulina de la otra.


Tratamiento

El mejor tratamiento es el diagnóstico precoz y la hospitalización del paciente.

La prevención del contacto con ratones silvestres, alejándolos lo más posible de las casas reduce los riesgos de infección.

Debido al rápido progreso de los problemas respiratorios y a la alta tasa de mortalidad, el tratamiento se debe realizar en el hospital, frecuentemente en la unidad de cuidados intensivos.

Se practica oxígenoterapia y se regula con un control estricto de los gases sanguíneos. En casos severos, es necesario el soporte ventilatorio con un tubo o sonda endotraqueal y con un ventilador.

La terapia con ribavirina intravenosa es experimental y se está evaluando su eficacia.

No existe vacuna disponible que cure el síndrome pulmonar por virus Hanta


Prevención

Se recomienda no exponerse a la orina y excrementos de los ratones y otros roedores. Cuando se va de excursión o de campamento, se deben ubicar las tiendas en áreas donde no haya excrementos de roedores y evitar el contacto con sus madrigueras, tomar agua desinfectada y dormir en un piso cubierto y acolchado.
Mantener una casa limpia disminuye las posibilidades de contraer el hantavirus. Esto incluye limpieza de los lugares donde puedan hacer los roedores sus nidos y mantener una cocina limpia.
A las personas que tienen que trabajar en áreas de exposición potencial, se les sugiere tener en cuenta las siguientes recomendaciones difundidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos:
1. Cuando se visiten lugares deshabitados como cabañas, barracas u otro tipo de viviendas, se deben abrir las ventanas y puertas, salir del lugar y permitir que el lugar se airee durante 30 minutos.
2. Se debe regresar al lugar y desinfectar las superficies, tapetes y otras áreas y luego salir durante otros 30 minutos.
3. Se deben desinfectar los nidos y excrementos de ratones con una solución al 10% de hipoclorito de sodio (blanqueador) o con un desinfectante similar, esperar 30 minutos, recoger todo el material con guantes de caucho y colocarlo en bolsas plásticas, sellarlas y arrojarlas a la basura o incinerarlas, desechar los guantes y los utensilios de limpieza de la misma manera.
4. Se deben lavar todas las superficies duras potencialmente contaminadas con hipoclorito o con solución desinfectante. Se debe evitar el uso de aspiradoras hasta cuando el área esté completamente descontaminada. Una vez que esto ocurra, se recomienda usar la aspiradora (las primeras veces) con adecuada ventilación. Las mascarillas quirúrgicas pueden brindar algo de protección.